衡南縣醫保局2023年工作總結

衡南縣醫療保障局

（2023年12月）

2023年以來，縣醫保局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指引，堅決落實黨中央、國務院決策部署和省、市各項工作要求，持續強化醫保基金監管、優化醫保便民服務、提升醫保管理水平，以"屋場懇談+醫保"為抓手，真抓實幹、砥礪奮進，深入推進醫保經辦縣鄉村一體化建設，全力打通醫療保障服務群眾"最後一公裏"。

一、堅持全麵發力，強化待遇保障，踐行醫保為民

一是全麵推進參保繳費，群眾參保率穩步提升。深入開展醫保征繳"敲門行動"，持續拓展"屋場懇談+醫保"機製成果，縣醫保局印發政策宣傳手冊40萬份，製作宣傳片《守護》，積極引導群眾主動參保繳費，近年來，全縣常住人口參保覆蓋率穩定在95%以上，困難群體參保100%參保，職工參保率持續上升，實現醫療保障應保盡保。2023年度，獲得全省城鄉居民基本醫療保險費征收工作表現突出單位表彰。

二是全麵助力鄉村振興，群眾獲得感持續增強。建立醫保、民政、殘聯、鄉村振興、財政會商製度，聚焦救助對象和需求的多樣性，及時更新五類人員名單，實現精準醫療救助，對特困供養人員、城鄉低保對象、監測對象傾斜支付政策，起付線降低50%，大病分段報銷比例提高5%。2023年全縣共資助困難群體37913人參保，資助金額988.07萬元。醫療救助共救助20597人，救助資金1711.87萬元。2021-2022年度醫療保障脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接工作表現突出單位的通報。

三是全麵實施門診共濟，政策紅利逐步釋放。2023年，從職工統籌基金提取2650萬元用於保障門診統籌，全縣30家醫保定點醫藥機構實現職工普通門診即時結算，共122427人次受益於門診共濟製度，醫保基金支出1675.77萬元。

二、堅持深化改革，強化創新促動，踐行醫保惠民

一是穩妥推進醫共體改革。以"強縣、活鄉、穩村、惠民"為目標，加快推進緊密型縣域醫共體建設，製定出台《衡南縣緊密型醫共體醫保基金總額付費方式改革實施方案（試行）》，建立"總額預算管理，結餘合理留用"的激勵約束機製，督促醫療機構加強成本管理，提升服務內生動力，切實降低參保人就醫成本，真正讓老百姓"病有依靠"。

二是深入推進DRG支付方式改革。今年7月份以來，我縣第一批DRG改革6家醫療機構正式進入付費階段，倒逼醫療機構主動控製成本、規範醫療行為，提高醫保基金使用效率，實現醫療機構總費用下降、住院次均費用下降、人均自付費用下降、平均住院床日時間下降、藥耗占比下降、醫療服務能力提升的"五降一升"局麵。

三是積極推進藥品耗材集采落地見效。嚴格落實國家藥品集采政策，製度出台《衡南縣關於進一步做好藥品醫用耗材集中帶量采購工作的實施意見》，助推國省市藥品醫用耗材集中帶量采購政策的落地執行，實現國家第8批集采335種中選藥品的執行，積極參與國家高耗值和全省低耗值上報工作，2023年全縣降低藥品采購成本2000餘萬元。

三、堅持民本情懷，強化服務經辦，踐行醫保便民

一是推行"屋場醫保"，實現窗口"幫代辦"服務。著力加強基層醫保經辦窗口建設，推動醫保經辦服務向基層延伸，全力打造"15分鍾"服務圈。全麵實行"一單式結算"、"一窗式"辦理、"一次性"辦好。推行"政策宣講進屋場、代辦服務進屋場、監管評價進屋場"的工作創新，堅持在屋場把參保政策講透、把待遇福利講透、把籌資原則講透，讓"懇談會"成為"交心會、暖心會"。全縣23個鄉鎮（街道）、445個村（社區）政務（便民）服務大廳"幫代辦"點實現全覆蓋，通過屋場懇談會收集群眾意見46條，答複滿意率100%。

二是推進"暖心醫保"，實現家門口看病報銷。2023年6月份，率先在省市全麵開通375個村衛生室醫保門診報銷，免費為村級衛生室配備電腦辦公設備，建設"雲村醫"HIS係統，實現老百姓在家門口看病就能報銷。截至目前，村衛生室報銷54775人次、醫保基金統籌支出174.95萬元。衡南村級衛生室醫保門診報銷經驗在國家醫保局"醫保工作動態"推介，被湖南日報、湖南衛視等主流媒體重點報道，湖南新聞聯播專題播報，得到市委主要領導肯定批示，在全市進行推廣。

三是推廣"智慧醫保"，實現經辦事項一網通辦。大力推廣"湘醫保"APP電子憑證的使用，促使老百姓"網上辦、掌上辦"辦理參保登記、異地就醫備案、查詢等事項。深入推進異地就醫直接結算，實現普通門診費用跨省直接結算，大力推進高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療、尿毒症血液透析，器官移植五種慢特病跨省直接結算，2023年，全縣省內異地就醫結算5596人次，結算率92.60%；跨省異地就醫7899人次，直接結算率70.49%。，

四、堅持底線思維，強化基金監管，踐行醫保護民

一是完善監管機製。始終把加強醫保基金監管作為首要工作任務來抓，把管好、用好有限的醫保基金擺在重中之重，全力守護好老百姓"看病錢、救命錢"。製定下發《衡南縣醫療機構基金使用管理辦法》等相關製度，織密紮牢基金監管的製度籠子。

二是做實日常監管。積極探索智能監管和大數據分析，建立衡南縣"雲村醫+大數據"監管平台，與第三方合作購買監管服務，加強對我縣定點醫療機構的監管。對縣域內55家公立醫療機構，4家民營醫療機構，201家定點藥店開展全覆蓋檢查，追回違規使用醫保基金410.40萬元，解除1家民營醫療機構醫保定點協議。

三是強化打擊力度。深入開展"打擊欺詐騙保"專項整治活動，與紀委監委等部門協作聯動，建立統一部署、聯合檢查、線索移交、案件通報工作機製，全力打好醫保資金監管"組合拳"。

下階段，衡南縣醫保局將深入貫徹落實習近平總書記關於衛生健康工作的重要論述，始終堅持以人民為中心的發展思想，把保障人民健康放在優先發展的戰略位置，全方位提升醫療衛生保障能力，全力以赴守護人民群眾健康。一是積極抓好醫保政策的落地執行。嚴格落實《關於鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略的實施意見》，堅決守住不發生因病規模性返貧致貧的底線。嚴格執行省局居民、職工基本醫療保險慢特病門診待遇保障政策，統一規範醫保門診慢特病管理。二是深入推進醫療保障係列改革。穩步推進第二批DRG支付方式改革，持續做好科學測算、技術規範和病種分組，確保取得實效。積極穩妥推動職工醫保門診保障機製改革。三是紮實開展打擊欺詐騙保活動。通過重點查處一批違紀違規案件，形成打擊欺詐騙保高壓態勢，建立健全醫保基金監管的長效機製，推動實現"標本兼治"。四是持續提升經辦服務水平和質量。嚴格執行《湖南省2023年度醫保管理服務真抓實幹督查激勵措施實施辦法》和《關於加強全省醫療保障經辦服務體係和綜合能力建設工作的指導意見》，配齊配強醫保經辦人員隊伍，對醫保經辦窗口軟硬件建設等加大經費保障，不斷提升醫保治理體係和治理能力規範化水平。