行政複議申請書（公民/法人或者其他組織）

申請人：（姓名）  　      性別     出生年月        

身份證（其他有效證件）號碼            工作單位            

住所（聯係地址）      電話            

申請人：(法人或者其他組織)（名稱）        住所（聯係地址）             電話        

法定代表人或者主要負責人（姓名）         職務      

委托代理人：（姓名）          電話                      

被申請人：（名稱）                                      

行政複議請求：                                      

                                                       

事實和理由：                                          

                                                        

此致

（行政複議機關名稱）                                    　　　　　　　　

附件：   1.申請書副本        份

             2.申請人身份證明材料複印件

          3.其他有關材料      份

          4.授權委托書（有委托代理人的）

申請人（簽名或者蓋章）：      

          （申請行政複議的日期）    年    月    日

附件下載：